แบบฟอร์มการขอบริการส่วนโยธา
คำร้องขอติดตั้งประปา
ที่ทำการองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งคาวัด
วันที่
วันที่
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
เดือน
เดือน
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
พ.ศ.
พ.ศ.
2567
2568
2569
2570
2571
2572
2573
2574
2575
2576
2577
2578
2579
2580
2581
2582
2583
2584
2585
2586
2587
2588
2589
ข้าพเจ้า
อยู่บ้านเลขที่
หมู่ที่
ตำบล
อำเภอ
จังหวัด
อาชีพ :
รับราชการ
ธุรกิจ
ค้าขาย
รับจ้าง
อื่น ๆ
หน่วยงาน :
โทรศัพท์ :
ขออนุญาตติดตั้งประปา จากองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งคาวัดดังข้อความต่อไปนี้
ข้าพเจ้าขอติดตั้งประปาที่บ้านเลขที่
ถนน
ตำบล
อำเภอละแม จังหวัดชุมพร จำนวนอาคารที่ติดตั้ง จำนวน
หลัง โดยใช้มาตรวัดน้ำของ
องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งคาวัดขนาดเส้นผ่า ศูนย์กลาง
นิ้ว จำนวน
เครื่อง
สถานที่ติดตั้งมาตรวัดน้ำประปาอยู่ใกล้เคียงกับ
ขัดข้องโปรดติดต่อ
บ้านที่ติดตั้งมาตรเป็นของข้าพเจ้า
ให้ผู้อื่นอยู่อาศัย
เป็นบ้านเช่าของ
ในการติดตั้งดังกล่าว ข้าพเจ้าได้นำเอกสารยินยอมของข้าพเจ้า และเจ้าของบ้านมาประกอบ ภายในอาคารมีผู้อาศัยจำนวน
คน
การติดตั้งมาตรวัดน้ำของข้าพเจ้าซึ่งอยู่
ภายในองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งคาวัด
นอกเขตองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งคาวัด
ในการติดตั้งมาตรวัดน้ำประปานี้ ข้าพเจ้าขอให้คำยินยอมว่าจะปฏิบัติตามข้อบังคับขององค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งคาวัด พ.ศ. 2546 และถ้าผิดระเบียบ และขัดกับข้อตกลง ข้าพเจ้ายินยอมให้องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งคาวัดเรียกค่าเสียหายจากการใช้น้ำ หรือจากการกระทำของข้าพเจ้าได้ทุกกรณี
จึงเรียนมาเพื่อทราบโปรดพิจารณาอนุมัติ
รหัสส่งข้อมูล :
